【导语】动产抵押借款合同是一种常见的金融合同，它是指借款人将自己的动产作为抵押物，向贷款人借款的一种合同。本文是热心网友“kaofang”分享的动产抵押借款合同（共5篇），供大家参阅。
物品抵押借款合同 篇1
甲方(抵押方)：
身份证号：
乙方(借款方)：
身份证号：
甲方愿意以其有权处分的财产作抵押从乙方借款，乙方同意接受甲方的财产抵押，甲、乙双方根据有关法律规定，经协商一致，约定如下条款：
第一条 甲方以“抵押物清单”(附后)所列之财产设定抵押。
第二条 甲方抵押担保的借款金额(大写) 元，借款期限为 年，自乙方将借款划入甲方规定的帐户之日起计算，即 年 月 日至 年 月 日。
第三条 甲方保证对抵押物依法享有所有权或经营管理权。
第四条 甲方在本合同生效之日将抵押物权属证明文件交乙方，抵押期间该抵押物权属证明文件由乙方代为保管。
第五条 抵押担保的范围：借款金额(大写) 元及利息、借款人应支
付的违约金(包括罚息)、赔偿金以及实现借款债权和抵押权的费用(包括律师费、诉讼费等)。
第六条 本合同的效力独立于被担保的借款合同，借款合同无效不影响本合同的效力。
第七条 本合同项下有关的评估、保险、鉴定、登记、保管等费用均由甲方承担。
第八条 抵押期间内，甲方有义务妥善保管抵押物，保持抵押物完好无损，并随时接受乙方的检查.
第九条乙方认为抵押物在抵押期间需办理财产保险的，甲方应办理抵押物在抵押期间的财产保险在财产保险单上应填写或注明乙方为被保险人，并与保险人在保险单中特别约定，一旦发生保险事故，保险人应将保险赔偿金直接划付至乙方指定的帐户。甲方应将保险单证交由乙方代为保管。
第十条抵押期间内，如果因第三人的行为导致抵押物价值减少的，损害赔偿金应作为保证金，由甲方存入乙方指定的帐户，在借款人未足额清偿债务之前，甲方不得动用。抵押物价值未减少的部分，仍作为债权的担保。
第十一条 抵押物价值减少，甲方应在30天内向乙方提供与减少的价值相当的担保。
第十二条 抵押期间内，抵押物造成环境污染或造成其他损害，应由甲方独立承担责任。
第十三条 抵押期间内，未经乙方书面同意，甲方不得赠与、迁移、出租、转让、再抵押或以其他任何方式处分本合同项下抵押物。
第十四条 抵押期间内，经乙方书面同意，甲方转让抵押物所得的价款应优先用于向乙方提前清偿所担保的债权。
第十五条 借款合同履行期限届满，借款人未能清偿债务，乙方有权以抵押物折价或者以拍卖、变卖抵押物所得价款优先受偿，实现抵押权。
第十六条 抵押期间内，发生下列情况之一，乙方有权提前处分抵押物实现抵押权、停止借款或者提前收回借款本息：
1、甲方违反本合同第四条、第八条、第九条、第十一条、第十三条约定义务或发生其他严重违约行为;
2、借款人被宣告失踪，而其财产代管人拒绝履行本合同的;
3、借款人丧失民事行为能力，而其监护人拒绝履行本合同的;
4、借款人死亡或被宣告死亡而其财产合法继承人拒绝继续履行本合同的;
5、借款人连续三个月不履行还款义务或有其他缺乏偿债诚意的行为;
6、借款人卷入或即将卷入重大的诉讼或仲裁程序及其他法律纠纷，足以影响其偿债能力。
第十七条 甲方因隐瞒抵押物存在共有、争议、被查封、被扣压或已设定抵押权等情况而给乙方造成经济损失的，应向乙方支付借款金额%的违约金。违约金不足以弥补乙方损失的，甲方还应就不足部分予以赔偿。
第十八条 乙方依法处分抵押物所得的价款，按下列顺序分配;
1、支付处分抵押物所需的费用;
2、清偿借款人所欠乙方贷款本息;
3、清偿借款人应支付的违约金(包括罚息)和赔偿金等：
4、支付其他费用。
第十九条 其他约定事项：
第二十条 合同争议的解决
本合同在履行过程中发生争议，各方可以协商解决，也可直接向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
在协商或诉讼期间，本合同不涉及争议部分的条款各方仍须履行。
第二十一条 本合同满足以下条件后生效：
1、本合同“抵押物清单”中的抵押物须依法登记的已办理登记：
2、本合同经甲方签字、乙方授权代理人签字并加盖公章。
第二十二条 本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
年月日 年月日
签于 签于
动产抵押借款合同 篇2
出借人、抵押权人（甲方）：
身份证号码：
借款人、抵押权人（乙方）：
身份证号码：
抵押人（共有人）：
身份证号码：
风险提示：
借款、还款都必须注意保存好相关的书面证据。一般而言，欠条或者借条在债务人之手时，可能将被推定为该债务已经清偿。原告主张债权时，如无法提供书面借据的，应提供必要的事实根据或与自己无利害关系的两人以上的证人证言，来支持自己的主张。
乙方因投资需要，向甲方借款作为周转资金。双方经协商一致同意，在乙方以其所拥有的不动产，（以下简称乙方抵押物），作为借款抵押物抵押给甲方的条件下，由甲方提供双方商定的借款额给乙方。不动产：在借款期限内，乙方拥有抵押物的使用权，在乙方还清贷款本息前，甲方拥有抵押物的所有权。乙方一次性向甲方支取保管费元整，抵押财产共作价人民币（大写）元整，抵押率为％，在借款期限内，甲方拥有抵押物的拥有权与所有权。为此，特订立本合同：
一、借款金额、利率、利息
乙方向甲方借款人民币元整，（大写）。
风险提示：
借款数额肯定要写的，大家也都会写，只是要注意数额应该用大写，并标上币种。在大写的旁边再附注小写，并写上小数点。这样做主要是防止数额被更改。写清楚了，如果你是借款人，你不用担心数额被修改。如果你是出借人，不用担心借款人说数额被你改过。
借款期内的利率及计息方法，按照中国人民银行的规定执行。
风险提示：
利息可以由双方自行约定，但如最终引发纠纷，对于未支付的部分利息，只要未超过年利率24%，人民法院会给予保护；约定的利率超过年利率36%，超过部分的利息约定无效。但如果约定的年利率为24%–36%，借款人已经支付的部分利息，出借人可不予返还。
二、债务履行期限
本协议约定债务履行期限自年月日至年月日止。
风险提示：
借款时间是认定借款期限和诉讼时效的重要依据，也是认定借条事实的重要因素，应该在写明年月日。年份不能省略，如果没写年份，一旦发生纠纷，难以确定具体的时间。如果你是借款人，为防止借款日期被修改，应当用汉字大写：如：“二〇一二年三月十六日”。
三、还款方式
乙方于年月日一次性全部归还甲方借款元整。（小写：）。
四、甲方的权利和义务
１、甲方应按照本协议的约定足额借款给乙方，但因乙方原因造成迟延的除外。
２、甲方有权了解乙方的资信状况。
３、在本合同有效期内，乙方如发生分立、合并，由变更后的机构承担或分别承担本合同项下义务。乙方被宣布解散或破产，甲方有权提前处分抵押物。
五、乙方的权利和义务
１、乙方有权要求甲方按照本协议的约定发放借款。
２、乙方应按本协议的`约定归还借款。
六、抵押人的陈述与保证
１、抵押人具有民事权利能力和完全民事行为能力，能以自身名义履行本协议的义务并承担民事责任。
２、签署和履行本协议是抵押人真实的意思表示，不存在任何法律上的瑕疵。
３、抵押人在签署和履行本协议过程中向债权人提供的全部文件，资料及信息是真实，准确，完整和有效的。
４、抵押人对抵押物享有充分的处分权，若抵押物为共有的，其处分已获得所有必要的同意。
５、抵押物存在任何瑕疵，未被依法查封、扣押、监管，不存在争议，诉讼（仲裁）等情况。
七、抵押人的义务
１、抵押物有损坏或者价值明显减少的可能，抵押人应及时告知抵押人并按抵押权人的要求提供新的担保。
２、抵押人应承担本合同项下有关抵押物的评估，登记、公证、鉴定、保险、保管、维修及保养费用。
３、抵押人应合理使用并妥善管理抵押物，不应以任何非正常的方式使用抵押物，应定时维修保养以保证抵押物的完好，并按抵押权人的要求办理保险。
４、未经抵押权人书面同意，抵押人不应有任何抵押物价值减损或可能减损的行为；不应以转让、赠与、出租、设定担保物权等任何方式处分抵押物。
５、抵押人应配合抵押权人对抵押物的使用、保管、保养状况及权属维持情况进行检查。
６、乙方应按甲方要求，对质押财产中的办理财产保险，并将保险单交乙方保存。投保期限应长于主合同约定期限。如主合同经双方同意延长期限的，甲方应办理延长投保期限的手续。保险财产如发生意外损失，所得赔偿金应由甲方到银行办理专项存款，并将存款单交由乙方保管。
７、在本合同有效期内，乙方如需转让抵押物，须经甲方书面同意，并将转让所得款项交银行专项存储，存款单交由甲方保管，或者以该款项提前清偿债务。
八、有下列情形时，抵押人应立即书面通知抵押权人
１、抵押物的安全、完好状况受到可能受到不利影响；
２、抵押物权属发生争议；
３、抵押物在抵押期间被采取查封、扣押等财产保全或执行措施；
４、抵押权受到或可能受到来自任何第三方面的侵害。
九、出现下列情况之一时，甲方有权依法定方式处分抵押财产
１、主合同债务履行期限届满或经延期后仍未履行债务；
２、债务人死亡而无继承人或继承人放弃继承的；
３、债务人被宣告解散、破产的。
处理质物所得价款，不足清偿债务的，甲方有权另行追索；价款偿还债务还有剩余的，甲方应退还给乙方。
十、违约责任（违约金）
乙方如逾期归还甲方借款，则乙方应赔偿甲方违约金人民币（大写元整，（小写：）。另甲方有权以每逾期一日按当日银行贷款利率的计算利息。如逾期到日后仍无法履行还款义务，则甲方有权将抵押物依法处置，处置所得用以清偿借款本金、违约、利息及相关处置费用等，如有余款则交由乙方。
风险提示：
除违约金的约定外，为了保障款项的回收，还可以就借款设置抵押。
需要注意，借款的抵押如果涉及不动产，要到相关部门办理登记手续，才能对抗第三人。
十一、争议协议
本协议项下依下列第种方式解决，争议期间，各方仍应继续履行未涉争议的条款。
（１）向抵押人所在地有管辖权的法院起诉；
风险提示：
借款合同纠纷的诉讼时效为2年。如约定还款期限的，诉讼时效从借款到期次日开始计算。到期有催讨的，从催讨次日重新计算，但须保存催讨的证据；没有约定还款期限的，债权人可以随时提出还款主张，不受两年诉讼时效的限制，但提出还款主张后两年内没有继续主张的，视为超过诉讼时效，法律不予支持。
（２）由仲裁委员会依申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方具有约束力。
十二、协议生效
本协议经甲、乙双方鉴定后借款发放之日并办理抵押登记后生效。
十三、本协议正本一式份，抵押人、抵押权人各执份，抵押物公证、登记部门各份。具有同等法律效力。
风险提示：
为了确保签名的真实性，应要求当事人提供身份证复印件，而且复印件上还应当让债务人签字。最好有借款人按手印，因为身份证也有假的，如果有盖手印会更好。尤其是在签名潦草的情况下更是如此。
十四、抵押人已通读上述条款，抵押权人已应抵押人的要求作了相应的说明，抵押人对所有内容无异议。
抵押权人（签字盖章）：
年 月 日
抵押人（签字盖章）：
年 月 日
共有人（签字盖章）：
年 月 日
动产抵押合同 篇3
甲方： 身份证号码：
住所： 电话号码：
乙方： 身份证号码：
住所： 电话号码：
为明确甲方和乙方的义务关系，经双方协商一致，签订本协议。
一、借款金额人民币(大写) (小写: )
二、借款期限自 年 月 日至 年 月 日
三、借款期不足 天的按 天计息。
四、甲方将借款本金以转账的`形式转到乙方指定账户
五、乙方承诺在借款期间将本人所有的 (汽车登记证号 发动机号( )
抵押给甲方。抵押权利价值 ( )。
抵押期间，抵押物，乙方负有保证完好无损的责任，并随时接受甲方检查。
六、借款到期日乙方应一次性偿还甲方的本金。如乙方不按本协议的约定偿还本金及利息，甲方有权依法处理抵押物，拍卖、变卖抵押物所得款项用于清偿本协议项下乙方的全部债务，所得款项超过甲方债权部分，归乙方所有;所得款项不足弥补本协议项下乙方的全部债务的，甲方继续对乙方行使追索权。
七、本协议如有未尽事宜各方协商一致可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力;如协商不成向人民法院提起诉讼。
八、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，共一式 2份，双方各执一份。
九、本协议抵押情况说明，备注为本协议有效组成部分，与本协议具有同等效力。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
抵押情况声明
抵押物 名称、
抵押物的所有权号码
备 注
对以上陈述，本人保证是真实的。如因陈述不实，导致抵押无效、抵押不足值等情形，致使抵押权人权利受损害的，本人愿承担一切法律后果。
特此声明!
抵押人签字： ：
年 月 日
动产抵押合同 篇4
动产抵押契据立动产抵押契据人（以下简称立据人）兹向银行（以下简称贵行）为担保对贵行在本金最高限额元以内于年月日起至年月日止，所成立的债务（另立借据或（1）及透支契据或本票或及（1）约定书或（1）及委任保证契约等，作为本契据的附件，各该附件的规定其效力同于本契据），以及其他一切债务及其利息、迟延利息、违约金、实行抵押权费用，以及因债务不履行而发生的全部损害赔偿的清偿起见，特提供后开抵押物，设定抵押权抵押与贵行，并愿遵守下列各条款：
一、贵行对于根据本契据所成立的债务，得分别规定其分别清偿日期，并得随时中止贷放或减少贷放，或收回全部或一部已贷款项，立据人及抵押物提供人均愿照办，绝无异议。
二、利息按各笔债务契约所约定的利率计算，其给付方法愿照贵行规定。逾期利息按各笔债务契约所约定的利率计算。迟延还本违约金依照各笔债务契约所约定的违约金计收标准计算。
三、贵行接受立据人及抵押物提供人所提供抵押物于登记后如有粘贴标签或烙印的必要时，立据人及抵押物提供人应协助贵行或凡抵押物增加、减少、移动等均应办理变更登记，所有登记等费用由立据人及抵押和提供人连带负担。
四、立据人及抵押物提供人切实声明所提供的抵押物，完全为立据人或抵押物提供人合法所有，并无任何他人权利或设定任何负担，如日后发生纠葛，致使贵行受到损害时，立据人、及抵押物提供人，均愿连带负责完全赔偿。
五、抵押物的现状如因不可归责于立据人、或抵押物提供人的事由发生变动时，立据人及抵押提供人应即刻通知贵行。如拟出让抵押物，或拟设定次顺位抵押权或拟设定影响贵行抵押权的权利，或拟变更抵押物的现状时，均应事前征得贵行书面同意。抵押物的税捐、修理等一切费用，均由立据人及抵押物提供人连带负担。
六、抵押标的物的占有人，应尽妥善保管的义务，保管或使用抵押标的物，其因任何原因所生的损害，均由立据人及抵押物提供人连带负担。
七、抵押物的存放地点，应按贵行指定存放于，非经贵行同意，立据人及抵押物提供人保证决不擅自移动。
八、抵押物的保险，立据人及抵押物提供人同意经由贵行信托部办理保险手续，并应以贵行为优先受益人保险足额，保险金额及条件应商得贵行的同意，一切费用均由立据人及抵押物提供人连连负担。所有保单及保费收据应交贵行收执。如由贵行垫付保费，立据人及抵押物提供人应即偿还，如未即时偿还，贵行得径列入立据人所欠款金额，并按本契据第二条规定的利率计算。但贵行并无代为投保或代付保费的义务，如抵押物不幸遭遇损失，保险公司无论因何事由拒绝或延迟赔款或赔款不足时，立据人及抵押物提供人即负责清偿债务本息、迟延利息、违约金、及各项费用。或另外提供贵行认可的担保品。决不借口意外损失推卸责任。
九、抵押物的取回占有或派员占有：
（一）立据人或抵押物提供人如有下列中任何情形之一，贵行可取回占有或派员占有抵押物：
1．不履行契约者或抵押物被迁移、出卖、出质、移转出租或受其他处分，致有害于抵押权的行使。
2．擅自毁灭抵押物的烙印或粘贴的标签。
3．立据人或抵押物提供人的行为足使抵押物价值显著减少。
4．贵行认为抵押物或借款运用不当及其他原因。
（二）其因占有抵押物所发生的任何损害或费用均由立据人及抵押物提供人连带负担。立据人抵押物提供人或第三人拒绝交付抵押物时，贵行得依本契据申请法院强制执行。贵行占有抵押物时，如立据人抵押物提供人或第三人在贵行占有抵押物后的十日期间内履行契约，并负担占有费用者，得回赎抵押物；但抵押物有败坏之虞，或其价值显有减少，足以妨害抵押权人的权利，或其保管费用过巨，贵行于占有后得立即出卖。如立据人、抵押物提供人或第三人在贵行占有抵押物后的十日期间内，仍不履行契约时，贵行得出卖占有抵押物，出卖后立据人、抵押物提供人或第三人不得请求回赎。出卖抵押物所得价金抵还债务本息，迟延利息，违约金及各项费用，如有不足时，贵行仍得追偿。
（三）抵偿债务的`先后得由贵行任意决定。
十、抵押物被占有后所所生天然或法定孳息或其他任何收益，应由贵行抵偿所欠债务。
十一、立据人愿接受贵行对借款用途监督及对立据人业务财务的稽核，如需各项表报立据人应立即供给，但贵行并无监督或稽核的义务。
十二、本契据所规定的义务应以贵行所在地为履行地，如立据人、或抵押物提供人违背或不履行本契据规定的各事项至涉讼时，立据人及抵押物提供人的住所、居所、或营业所等，不论是否在贵行所在地，或国籍有无变更，立据人、抵押物提供人及保证人同意贵行所在地的地方法院为本契约的管辖法院。
十三、本契据所载立据人及抵押物提供人，均包括其继承人、受让人、法定代理人、破产管理人、遗产管理人。
十四、本契据规定如有未尽事宜，悉依有关法规及贵行暨银行管理机构的规章及惯例办理，有关法规及贵行暨银行管理机构的规章有修订时，并依各该修正后的规章办理。
本契据副本份。
此致
银行
年月日
动产抵押合同 篇5
出借人、抵押权人（甲方）：身份证号：
借款人、抵押权人（乙方）：身份证号：
抵押人（共有人）：身份证号：
乙方因投资需要，向甲方借款作为周转资金。双方经协商一致同意，在乙方以其所拥有的□不动产/□动产，（以下简称乙方抵押物），作为借款抵押物抵押给甲方的条件下，由甲方提供双方商定的借款额给乙方。
□不动产：在借款期限内，乙方拥有抵押物的使用权，在乙方还清贷款本息前，甲方拥有抵押物的所有权。□动产：在抵押有效期内，甲方应负责妥善保管质物，并不得挪用，乙方一次性向甲方支取保管费元整，抵押财产共作价人民币（大写）元整，抵押率为%，在借款期限内，甲方拥有抵押物的拥有权与所有权。为此，特订立本合同：
一、借款金额、利率、利息
乙方向甲方借款人民币（大写）元，（小写：￥）借款期内的利率及计息方法，按照中国人民银行的规定执行。
二、债务履行期限
本协议约定债务履行期限自年月日至年月日止。
三、还款方式：
乙方于年月日一次性全部归还甲方借款元整。（小写：￥）
四、甲方的权利和义务
1、甲方应按照本协议的约定足额借款给乙方，但因乙方原因造成迟延的除外。
2、甲方有权了解乙方的资信状况。
3、在本合同有效期内，乙方如发生分立、合并，由变更后的机构承担或分别承担本合同项下义务。乙方被宣布解散或破产，甲方有权提前处分抵押物。
五、乙方的权利和义务
1、乙方有权要求甲方按照本协议的约定发放借款。
2、乙方应按本协议的约定归还借款。
六、抵押人的陈述与保证
1、抵押人具有民事权利能力和完全民事行为能力，能以自身名义履行本协议的义务并承担民事责任。
2、签署和履行本协议是抵押人真实的意思表示，不存在任何法律上的瑕疵。
3、抵押人在签署和履行本协议过程中向债权人提供的全部文件，资料及信息是真实，准确，完整和有效的。
4、抵押人对抵押物享有充分的处分权，若抵押物为共有的，其处分已获得所有必要的同意。
5、抵押物存在任何瑕疵，未被依法查封、扣押、监管，不存在争议，诉讼（仲裁）等情况。
七、抵押人的义务
1、抵押物有损坏或者价值明显减少的可能，抵押人应及时告知抵押人并按抵押权人的要求提供新的担保。
2、抵押人应承担本合同项下有关抵押物的.评估，登记、公证、鉴定、保险、保管、维修及保养费用。
3、抵押人应合理使用并妥善管理抵押物，不应以任何非正常的方式使用抵押物，应定时维修保养以保证抵押物的完好，并按抵押权人的要求办理保险。
4、未经抵押权人书面同意，抵押人不应有任何抵押物价值减损或可能减损的行为；不应以转让、赠与、出租、设定担保物权等任何方式处分抵押物。
5、抵押人应配合抵押权人对抵押物的使用、保管、保养状况及权属维持情况进行检查。
6、乙方应按甲方要求，对质押财产中的办理财产保险，并将保险单交乙方保存。投保期限应长于主合同约定期限。如主合同经双方同意延长期限的，甲方应办理延长投保期限的手续。保险财产如发生意外损失，所得赔偿金应由甲方到银行办理专项存款，并将存款单交由乙方保管。
7、在本合同有效期内，乙方如需转让抵押物，须经甲方书面同意，并将转让所得款项交
八、有下列情形时，抵押人应立即书面通知抵押权人
1、抵押物的安全、完好状况受到可能受到不利影响；
2、抵押物权属发生争议；
3、抵押物在抵押期间被采取查封、扣押等财产保全或执行措施；
4、抵押权受到或可能受到来自任何第三方面的侵害；
九、出现下列情况之一时，甲方有权依法定方式处分抵押财产：
1、主合同债务履行期限届满或经延期后仍未履行债务；
2、债务人死亡而无继承人或继承人放弃继承的；
3、债务人被宣告解散、破产的。
处理质物所得价款，不足清偿债务的，甲方有权另行追索；价款偿还债务还有剩余的，甲方应退还给乙方。
十、
抵押人应协助抵押权人实现抵押权并不会设置任何障碍。
十一、抵押物名称与范围：
不动产：乙方将□独自拥有/□与共有（共有人）的坐落于；建筑面积平方米；产权证号为：的房产抵押给甲方，作为担保乙方向甲方借款的本金，违约金及将来实现抵押权利的费用；该房评估价值为人民币元整。该房已向抵押借款人民币元整，履行期限自年月日至年月日为止，并已通知该抵押权人做第二次抵押。
动产：乙方将其与（共有人）拥有的抵押物：，规格：，数量：，帐面价格：（大写）元整。
十二、违约责任（违约金）
乙方如逾期归还甲方借款，则乙方应赔偿甲方违约金人民币（大写）元整，（小写：￥）；另甲方有权以每逾期一日按当日银行贷款利率的倍计算利息。如逾期到日后仍无法履行还款义务，则甲方有权将抵押物依法处置，处置所得用以清偿借款本金、违约、利息及相关处置费用等，如有余款则交由乙方。
十三、争议协议
本协议项下依下列第种方式解决，争议期间，各方仍应继续履行未涉争议的条款。
（1）向抵押人所在地有管辖权的法院起诉；
（2）由仲裁委员会依申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方具有约束力。
十四、协议生效
本协议经甲、乙双方鉴定后借款发放之日并办理抵押登记后生效。
十五、
本协议正本一式份，抵押人、抵押权人各执份，抵押物公证、登记部门各份。
十六、
抵押人已通读上述条款，抵押权人已应抵押人的要求作了相应的说明，抵押人对所有内容无异议。
抵押权人（签字）：盖章：
抵押人（签字）：盖章：
共有人（签字）：盖章：
年月日年月日