下面是范文网小编收集的授权委托书模板5篇,供大家阅读。
授权委托书模板1
XX公司:
兹委托_______(身份证号码:_________________)前来贵公司办理XXXXXXXX事宜。并同意被委托人在贵司相关单据上签章。
特此委托!
委托人:
身份证号码:
XXXX年XX月XX日
此致
广州XXX公司
XX年XX月XX日
授权委托书模板2
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话: 有效证件号码: 住址: 与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;
□ 病情出现变化需要抢救时;
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时;
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时;
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况:_____________________。
患者签字:___________
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
我确认并接受患者_________授权我代理他(她)本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权,包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。
受托人签字:______ ___身份证号码:_______________________________ 签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。
授权委托书模板3
本人姓名_________身份证号______________兹正式委托受托人_______身份证号________________作为我的代理人,代表我办理____________号大或小车在________市_______区的道路交通违法行为处理一切相关事宜(含记分,罚金缴纳)。代理人在授权范围内签署的一切相关文件,我均予以承认,由此在法律上产生的权利义务均由委托人享有和承担。
附加说明:被委托人无转委托权。
(注:此委托书从11 月1日正式实行)
委托人签名:
(捺印或签章)
授权委托书模板4
云南云维股份有限公司董事会:
本人作为委托人,兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议,并授权其表决本次董事会的相关议案。
特此委托
委托人:
二○××年××月××日
授权委托书模板5
致 :
我司委托本司员工 性别: ,身份证号: 到贵单位办理 事宜, 对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我司均予以认可,并承担相应的.法律责任。请贵单位给予协助,谢谢!
委托期限:
委托人(盖公章):
年 月 日