下面是范文网小编收集的仲裁申请书12篇，供大家参阅。
仲裁申请书1
申请人：__，男，汉族，电话：___________
住所：______________________邮编：_____
被申请人：_______________________
住址：____________________
邮编：______
法定代表：_______
职务，总经理电话：_______
申诉请求：
一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20__年9月8日到20__年10月9日双倍工资计20__元;
二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;
三、依法裁决被申请人现金支付申请人20__年9月和20__年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元
四、（112小时××）
五、
六、依法裁决被申请人现金支付申请人20__年1月至2月的住房公积金200元（每月100）
七、依法裁决被申请人现金支付申请人20__年年终奖2750元。
合计金额：
事实与理由：
申请人于20__年09月08日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为20__元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。
现根据《合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20__-09-08日到20__-10-09日工资计20__元;根据《合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；
不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计4469元（一年半）。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。。
被申请人没有为申请人缴纳20__年1月至2月住房公积金200元。根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资；（112小时××）
此致
__县劳动争议促载委员会
申请人：（签名或签章）
年月日
仲裁申请书2
申请单位：xx市清滨企业公司直属建筑工程施工队。
法定代表人：姜厂长
地址及电话：xx区，电话：xxx号
被申请单位：黑龙江省某厂
法定代表人杨厂长
地址：xx区，电话：xxx
一、请求事项：
履行合同
二、事实、理由及证据：
1985年10月30日，双方签订一份基本建设承包合同。主要内容：
1.接楼房53008.08平方米，核算造价每平方米为人民币20010元，（包干）总计是11130016.80元；
2.原三楼的电器维修为499004.12元；
3.土建工程维修为1880000.18元；
4.新建四楼增墙工程为327005.77元；这一项目是xx市一商局设计室1985年11月15日“技术变更通知单”增加决定的。
5.木屋面改变为平屋顶水泥面，造价差为人民币2200608.83元。此项改变工程是依据省建委标准化设计室（1986年1月15日文件）和省某工厂接楼技术鉴定决定的。
以上各项工程造价合计人民币16099005.70元。
证明文件：
（1）建设承发包合同复制件一份。
（2）市一商局设计室技术通知单复制件一份。
（3）省建委对某工厂接楼技术鉴定复制件一份。
上述双方签订的承发包合同所有建筑工程造价，都是按实际工、料计算出来的。但依x市建工局、市建行联合文件x建工字（1986）第78号关于贯彻执行省建委、建行黑建经（1986）第18号文件的补充规定中：
（一）关于建筑材料预算价格的调整：
（二）调整办法中“6”之规定执行。“差”为材料调差金额1820034.83元；人工费调差为270050.94元；管理费增调为222006.95元；增加现金560000.09元。
以上总记：18900808.49元。申请方除收到人民币壹拾贰万肆仟元外，被申请方尚欠陆万伍仟捌百零捌元肆角玖分，拒不清偿。
对此，我方认为：在建设承包合同中凡属国家颁布的法令和有关机关下达的规定，一切被法律承认的经济权利主体都有无条件遵照履行的责任和义务。本案申请方的请求，均有文件规定，因此被申请方的拒付款额是无理的。为此，提起仲裁申请，希望给予仲裁解决。
申请人：
日期：
仲裁申请书3
一、什么是劳动仲裁申请书
劳动争议一方或双方当事人向劳动仲裁机关，就劳动争议事项提出仲裁请求的法律文书，也是劳动仲裁机关立案的依据和凭证。
劳动争议当事人认为自己的权利受到侵害，需要向仲裁机关提出申诉，要求劳动仲裁机关予以维护时，就应提供劳动仲裁申请书。
二、分类
1、表格式
2、文章式
三、格式
1、要写明申请方、被申请方的基本情况，如：姓名(企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。
2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。
3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。应叙述的全面而又简洁。
4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“至此xxx县(市)劳动争议仲裁委员会”等。
5、最后落款，即申请人姓名和日期。
四、注意事项
为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉，建议请专业人士代笔。
仲裁申请书4
申请人：杨某，男，xx年xx月xx日生，汉族，住xxx。身份证号：xx。电话：xxx。
被申请人：xx公司，住所地：xx。
法定代表人：xx，系该公司总经理。
仲裁请求：
1、依法裁决解除申请人与被申请人劳动关系;
2、裁决被申请人给付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费等工伤保险待遇共计xx元;
3、裁决被申请人给付申请人停工留薪期届满之日至解除劳动合同之日的生活费xx元;
4、裁决被申请人给付申请人未签订书面劳动合同期间(xx年xx月xx日至xx年xx月xx日)的双倍工资共计xx元;
5、裁决被申请人给付申请人解除劳动合同经济补偿金xx元;
6、裁决被申请人为申请人补缴各项社会保险(具体数额以社会保险征缴部门核定数额为准)。
事实和理由:xx年xx月xx日，申请人到被申请人公司上班，从事xx工作，月工资约xx元，被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，未为申请人缴纳各项社会保险。xx年x月x日凌晨x点半左右，申请人在被申请人公司上班时发生工伤。
xx年xx月xx日，xx市人力资源和社会保障局作出x人社伤险认决字(xx)xx号《认定工伤决定书》，认定申请人所受伤害属于工伤。xx年xx月xx日，xx市劳动能力鉴定委员会作出xx劳鉴xx年xx号《初次鉴定结论书》，鉴定申请人受伤伤害构成十级伤残、停工留薪期x个月。根据《工伤保险条例》等相关规定，申请人发生工伤事故，被申请人应当给付申请人各项工伤保险待遇。
由于被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，也未为申请人缴纳各项社会保险，根据相关规定，被申请人应当支付申请人生活费、双倍工资及经济补偿金，为申请人补缴各项社会保险。
为维护申请人合法权益，特提起劳动仲裁，请求依法支持申请人的仲裁请求。
此致
xx县劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人：
xx年xx月xx日
仲裁申请书5
一、现将本文书的制作要点介绍如下：
1、首部。
（1）注明文书名称；（2）申请执行人和被执行人的基本情况。
2、正文。
（1）请求事项；（2）事实和理由。
3、尾部。
（1）致送人民法院名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。
二、格式：
执行仲裁裁决申请书
申请执行人：
被执行人：
请求事项：
事实和理由：
此致
人民法院
申请执行人：
年月日
附：仲裁裁决书及相关证据材料份
三、举一范例供制作时参考：
执行仲裁裁决申请书
申请执行人：xx贸易公司
地址：xx省xx市xx路xx号
法定代表人：A职务：总经理
被执行人：xx省xx市xx开发公司
地址：xx省xx市xx路xx号
法定代表人：B职务：经理
请求事项：
申请执行人与被执行人间因购销xx合同纠纷，业经xx仲裁委员会依法裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
事实和理由：
（应祥述，此略。）
故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付货款xx万元人民币，并加付逾期利息。
此致
xx市xx区人民法院
申请人：xx贸易公司
20xx年xx月xx日
附：xx仲裁委员会所作（19xx）仲字第x号仲裁裁决书
仲裁申请书6
申请人:xx，男，汉族，身份证号:，住市区(县)路号，联系电话:。(如果委托了律师，不要写申请人自己的电话)
被申请人:xx，住所地:市区(县)路号，联系电话:。
法定代表人:xx(，职务:xx)。
仲裁请求:
一、请求确认申请人与被申请人自xx年xx月xx日起建立劳动关系，至xx年xx月xx日止;
二、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元，及拖欠工资25%的经济补偿金元;
三、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的高温津贴元;
四、请求裁令被申请人支付申请人自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日，因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额，共计元;
五、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的xx元;
六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证;
七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金元;
八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明，并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。
上述第项至第项申请请求金额共计元。
事实与理由:
(事实与理由部分，应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)
“申请人于xx年xx月xx日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于xx年xx月xx日起在被申请人处工作，任一职，但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”……(劳动合同或事实劳动关系的建立)
申请人在被申请人处工作期间，被申请人要求法定节假日照常上班，但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资…….在申请人工作过程中，被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……(劳动合同的履行)
xx年xx月xx日，公司人事部未与申请人协商，擅自将申请人岗位从广州调至北京……(劳动合同的变更)
“xx年xx月xx日，公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下，违法解除与申请人的劳动合同……”或“xx年xx月xx日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提前n天向被申请人提出辞职”或“xx年xx月xx日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)
综上所述，被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定，特向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法裁决!
此致
xx争议仲裁委员会
申请人:
xx年xx月xx日
仲裁申请书7
申诉人：xxx，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人;
电话：
被诉人：
法定代表人： 职务：
住所地：
通讯方式：
被诉人：
法定代表人： 职务：
住所地：
电话：
申请事项 ：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220xx元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20xx年xx月xxx凯应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人X凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的.规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得220xx元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：xxx
20xx年7月26日
仲裁申请书8
致____________________仲裁委员会：
申请人：____________________办事处
地址：________________________区____路____号
负责人：________________________
被申请人：____________________进出口公司
地址：____________________市____街____号
法定代表人：______________________
申请人韩国________________________办事处，根据其与被申请人____________________进出口公司于________年____月____日签订的____号合同第____条仲裁条款的规定，就该合同项下关于钢管付款问题向中国国际经济贸易仲裁委员会提起仲裁。现将仲裁要求及所依据的事实和理由陈述如下：
一、仲裁请求
裁决被申请人立即支付下列费用：
1.偿付钢管贷款，计为____________美元;
2.偿付逾期付款的利息损失________美元;
3.其他损失总计________美元;
4.律师费________美元;
5.本案仲裁费。
二、本案案情
1.________年____月____日，申请人与被申请人签订了编号为________钢管买卖合同。合同规定由申请人卖给被申请人____________________MM钢管____________________吨，单价每吨____________________美元;合同总价_____美元，装运地韩国马山，卸货港中国烟台，装运期限为________年____月底和____月底，每月交货数量必须一次交清，不得分批装运;买方应于装运前____________________天，通过大连中国银行开立以卖方为受益人的不可撤销信用证，该信用证即期汇票及其他单据在开证行付款，争议应由双方协商解决，若协商无法解决，当事人向北京中国国际经济贸易仲裁委员会提请仲裁解决。
2.合同订立后，申请人积极履行合同。
3. ________及________号提单项下钢管于________年____月____日运抵中国烟台。_____年____月____日被申请人以"正本提单未到，我方急于提货为由出具保函，并于同日用临时提货单将该提单项下全部货物提走。被申请人将合同项下全部货物提走后，一面承诺以______方式尽快付款，一面开始卖出货物，至________年____月____日申请人派人调查，已卖出钢管______多吨，但对付款问题却一拖再拖，经申请人多次催要，被申请人虽几次提出付款计划，但每次均以不能兑现而告终。至________年____月____日，经申请人多次努力，被申请人才向申请人支付了________美元货款，剩余货款至今未付。
三、争议及索赔理由
1.为了解决争议，申请人就付款问题多次与被申请人联系，并多次派人到被申请人单位催要货款，但被申请人虽表面同意付款，确认了此项债权债务关系，但却借种种原因，不予兑现，严重地违反了双方合同的约定，同时违反了国际贸易活动的基本准则，这种失去信誉、违反商业道德、违犯法律的行为已经给申诉人造成了严重的经济损失。因此申请人不得不根据合同约定提出仲裁请求。
2.根据《中华人民共和国涉外经济合同法》第19条规定，并参照《联合国国际货物销售合同法》第25条、第53条、第58条第1款、第62条、第78条，《跟单信用证统一惯例》(国际商会第500号出版物)第13条____款、第14条____款、第14条____款，申请人要求被申请人立即支付全部剩余货款及有关部门费用：根据《中国国际经济贸易仲裁委员会仲裁规则》第14条3款和第24条的规定，申请人指定____为仲裁员，并委托北京____律师事务所________律师和________律师为申请人的仲裁代理人。
仲裁申请人：__________
负责人：______________
________年____月____日
仲裁申请书9
申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX
被申请人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，电话：XXXXX
法定代表人：XXXX
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系
自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170xx2元。主要包括以下几项：
(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。
(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(xx月×1740元)。
(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通费用20xx元。
(七)康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20xx年xx月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年xx月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第(一)项，第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170xx2元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
仲裁申请书10
xxx仲裁委员会：
申请人与xxxx因xxxx经济合同纠纷一案，你会正在审理中。根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》的规定，特请你会采取xxxxxxxx保全措施，如因采取保全措施造成财产损失，由申请人承担责任。
申请人：（单位盖章）
法定代表人：（签章）
xx年xx月xx日
注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款或责令被申请人提供担保或法律准许的其它方法。
仲裁申请书11
申请人：______，男，汉族，1______年____月____日出生，，现住______市______区______路______号。
联系电话：____________。
被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。
电话：______。
法定代表人：______职务：______
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5______元(月平均工资26____元2)。
二、裁决被诉人向申请人支付________年6月至________年6月加班费共.15元，其中：延时工作时间加班费元及25%的经济补偿金元;休息日加班费元及25%的经济补偿金元;。
以上二项合计：______元。
事实与理由：
申请人于1____5年1__月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。
________年12月2__日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为______元，每日工作__小时、每周工作5天。
但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的________年6月至________年6月间的考勤记录)。
另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时3__分出车接送公司员工上班，直到1__时1__分接公司员工下班，送完员工需要到2__时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。
我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。
从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资____元(________年__月1日双方协商将我的合同工资变更为__4__元)为基数计算，________年6月至________年6月间，
被申请人拖欠我延时工作时间加班费元(__4__元/倍3个小时4周12个月2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费元(____元/2倍__个小时3天12个月2年)未付。
为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。
被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第3__条第2项和46条第1项的规定，我于____年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，
由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
______
20____年____月____日
仲裁申请书12
申请人____对____年___月___日向广东省劳动人事争议调解仲裁院提出的仲裁申请，现提出撤回。
撤回仲裁申请理由：______________________________________________________________。
附注：
写明名称，并加盖公章。
申请人：_____
____年___月___日