一、事故发生部门二、事故发生时间三、事故发生地点四、事故类别五、伤害程度六、受伤部位七、伤者基本情况八、事故经过九、事故原因分析十、预防措施十一、事故责任分析十二、事故处理意见
事故基本概况：本次事故发生于2022年5月28日下午2时30分，地点位于我国某市某街某路。事故发生时，一辆车牌号为12345的车辆与一辆车牌号为67890的车辆发生碰撞。
事故发生部门：本次事故发生后，受伤人员被送往附近医院进行救治。事故发生后，现场已被警方封锁，以便进行事故调查。
事故发生时间：2022年5月28日下午2时30分。
事故发生地点：我国某市某街某路。
事故类别：交通事故。
受伤部位：受伤人员为车牌号为12345的车辆驾驶员，其受伤部位为左脚。
报告书编制人：张三
编制时间：2022年5月28日下午4时
报告书审批意见：经过调查，认定该起事故为交通事故。根据现场勘查、询问见证人及车辆检验等情况，认定车牌号为67890的车辆驾驶员张三因驾驶不当，导致事故发生。
审批人签字：李四
审批时间：2022年5月28日下午6时
目录：一、事故发生部门二、事故发生时间三、事故发生地点四、事故类别五、伤害程度六、受伤部位七、伤者基本情况八、事故经过九、事故原因分析十、预防措施十一、事故责任分析十二、事故处理意见
特此认定公文落款：交通事故责任认定书
右下角加盖认定机关公章：某市交通管理局
承办人姓名、年月日：张三 2022年5月28日
承办单位公章：某市交通管理局
以上为的范文。