根据您提供的已知信息，我为您整理了以下的范文：
一、工程概况
1. 工程项目责任主体：建设单位、勘察单位、设计单位、监理单位、施工单位2. 工程规模及特点：(具体工程规模和特点)
二、质量评定依据
1. 相关规范、标准、规程：参照《CJJ1-20xx》城市道路工程施工与质量验收规范2. 设计文件：包括设计图纸、施工图纸、设计说明书等3. 建设工程施工合同：包括合同文本、合同条款、合同变更等4. 国家及地方现行有关建设工程质量管理的法规：如《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》等
三、施工概况
1. 描述质量保证体系的建立、运作和效果以及施工进度情况2. 施工中出现的质量问题及整改情况3. 本工程采用的新工艺、新技术、新材料应用的情况
四、工程质量情况
1. 变更情况2. 质保资料、试验资料、检测资料情况3. 检验批隐蔽工程验收记录4. 分部分项质量评定5. 观感评定6. 混凝土评定7. 安全与功能检测8. 预验收整改情况等
五、单位工程质量自评情况
施工单位(章)：日期：
在撰写报告时，请根据具体项目的实际情况进行调整和补充。同时，确保报告内容准确、完整、规范，以便顺利通过工程竣工验收。