是医疗工作中非常重要的一部分,它是临床诊断的客观依据,为医生提供病情分析和治疗方案制定的重要参考。下面将详细介绍的书写要求和注意事项。
一、报告单的书写要求
1. 一般项目:在报告单开头部分,需要填写病人的姓名、性别、年龄等基本信息。必要时,还需填写仪器型号、探头类型与频率,检查方法与途径等信息。
2. 超声声像描述:报告单中的超声声像描述部分需要详细、准确地描述检查所见,包括脏器实质回声、外形、轮廓等信息,以及必要的测量数据。
3. 诊断意见:根据超声检查结果,需要对检查的脏器做出正常结论或异常结论。正常结论包括未见明显异常,异常结论需要明确超声结论、部分明确结论和不明确超声结论。
4. 必要的建议:在报告中给出相应的建议,如随访和其他检查等。
5. 签名与日期:报告单需要由检查者亲笔签名,如有需要,上级医师会诊者需注明会诊意见。
二、报告单的注意事项
1. 规范书写:报告单的书写必须规范,严禁涂改,严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。
2. 保护病人隐私:在报告单发放过程中,要注意保护好病人的隐私,不得随意泄漏病人检验结果。
3. 查对制度:发送报告单时严格执行查对制度,避免报告单的丢失、遗落。
4. 生物安全:检验报告单应严格执行生物安全相关规定,污染的报告单必须经消毒后再发放。
三、报告单的发放与处理
1. 报告单发放:检验人员凭发票发放门诊病人检验报告。病房的报告由检验科直接送至病房。
2. 报告单的更改:如确实需要更改时,需由原审核者或经其授权人更改,或者科、实验室领导授权,其它人无权更改。
3. 报告单的遗失:在检验报告发生遗失的特殊情况下,查明发生问题的环节后,决定是否重新补发报告,补发报告应注明补发原因,并在补发报告单上作补发记录。
通过以上介绍,我们可以看出在医疗工作中的重要性,它对病人的诊断和治疗起到了关键性的作用。因此,医生和检验人员需要对报告单的书写和发放严格把关,确保报告单的准确性和完整性。