尊敬的领导：
我单位因（原因，具体原因需填写）等原因，拟建设（项目名称）项目，现就该项目，具体情况如下：
一、建设意向和要求
1、建设地点：（具体地点）
2、建设项目性质、用途：（具体性质和用途）
3、需用地面积：（具体面积）
4、需用地范围（附示意图）：（具体范围和示意图）
5、需建设建筑面积：（具体面积）
6、建设内容（子项目清单）：（具体内容和清单）
7、其它要求：（其他具体要求）
二、可能对外部产生的不利影响及愿意承担的义务
（具体描述可能产生的不利影响，以及愿意承担的义务，如环境影响、安全影响，对相邻土地业主权益影响等）
三、提交资料
1、机构证明或营业执照复印件1份。
2、报建单位法人代表委托书和受委托人的身份证复印件各1份。
3、项目批准文件。
4、非新征地须提供土地权属证件及地籍图复印件各1份。
5、有效地形图。
6、其它材料。
四、特此申请，期待您的审批！
申请人：（签名）
年月日