一、医疗质量、安全管理基本情况回顾
我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。医疗安全是医院的第一职责人，医疗安全管理直接影响到医疗质量的管理。为使医疗质量管理制度化，制度化，规范化，科学化，我们科室从医疗质量管理的各个环节入手，以制度化的管理方式，严格执行各项规章制度，加强各方面管理工作。
二、医疗质量自查工作的基本情况
1. 医疗安全管理工作：院长是本年度医疗质量管理的第一责任人，我们科室负责医疗质量管理工作的具体组织和落实情况、各科室医疗质量管理人员工作情况及医疗安全管理制度的执行情况。
2. 各科室质控员是本院的第一责任人，我们科室在本年度的质量管理工作中，加强了对质量管理的监测与控制，确保了医疗质量管理工作的有效运行。
3. 我科室医疗安全管理的工作，重点是对医疗质量的监测与控制，加强各科室医疗安全管理工作：一是对医疗质量的全过程进行监控，加强各科室质量管理人员的管理工作；二是加强对各科室医疗安全管理，确保各项质量管理措施落到实处。
三、存在问题及整改措施
通过医疗质量自查，我们发现存在以下问题：
1. 存在超范围执业现象2. 个别医疗护理文书不规范3. 手术登记不全面4. 存在开展二类以上手术现象5. 院内无医疗废物交接记录
针对以上问题，我们制定了以下整改措施：
1. 加强医疗安全安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。
2. 严格执行医疗质量管理制度，加强对医疗技术质量管理人员的培训。
3. 对医疗质量的全过程进行监控，加强各科室质量管理人员的管理工作。
4. 加强对各科室医疗安全管理，确保各项质量管理措施落到实处。
四、总结
通过医疗质量自查，我们发现了一些存在的问题，但同时也看到了我们在医疗质量管理方面所取得的成绩。我们将以此为契机，进一步加强医疗质量管理工作的监督与控制，确保医疗质量目标的实现。