一、依法执业，人员配比到位
我院护理部在此次自查中，认真核实了临床护理人员人力配备情况，确保了护理人员依法执业，且人员配比符合国家要求。通过审查，未发现存在未取得护士执业证的人员或护士执业证过期的人员从事诊疗技术规范规定的护理活动现象。
二、组织健全，落实核心制度
1、医院护理质量管理体系完整，组织架构合理。三级质控认真履责，确保护理安全。
2、护士各岗位职责、工作制度及流程、操作规范、应急预案等一应俱全，根据上级政策和实际情况实现动态更新。我们修订了《护理人员交接班规范》、《转科患者交接记录单》、《抢救室急救药品登记本》等，确保护理安全。
3、落实护理核心制度。严格执行查对制度、交接班制度、给药制度等14项护理核心制度。每季度召开护理质量委员会会议，针对护理质量存在问题进行深入分析并制定详尽可行整改措施。
4、加强护理安全管理。关注重点环节、重点部门、重点对象的流程管理，如病人转运、交接、跌倒/坠床、压疮、防管道脱落等，对护理不良事件进行原因分析，吸取经验教训，提出并落实防范、改进措施。
三、存在问题
1、患者健康教育制度落实不到位。表现在患者对围手术期健康指导内容不熟知、出院康复锻炼方法掌握不全面。
2、病房管理制度落实不到位。
在未来的工作中，我们将继续加强护理管理，完善相关制度，提高护理质量，确保护理安全。